심리상담 참여 신청서

성명			주민등록 번호		연령 만( )세
주소
연락처	자택			휴대폰
	비상연락처
참여형태	□ 개별심리상담			장애유형/ 정도	( )장애 □ 심한장애 □ 심하지않은장애
	□ 집단심리상담
현재 근로중인지 여부 *시간제근로 포함		□ 해당 없음 □ 근로하고 있음 고용보험 □ 가입 □ 미가입 고용형태 □ 상용직 □ 일용직 □ 계약직 □ 무기계약 근로시간: 주( )시간 근로계약기간: ( )개월
심리상담을 받고 싶은 이유
위 내용으로 대구장애인근로자지원센터에서 시행하는 심리상담에 참여를 신청합니다. 2021년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 대구장애인근로자지원센터장 귀하 *붙임 : 복지카드 사본, 개인정보 수집 이용 제공에 관한 동의서 각 1부

접수번호 (기재하지마세요)			접수일자 (기재하지마세요)